Ficha social del paciente

A través de este formulario podrás completar la ficha social del paciente para formar parte del registro de la asociación. Esta información nos permite conocer mejor la realidad de las familias, mejorar la comunicación y desarrollar iniciativas de apoyo, investigación y divulgación sobre el Síndrome de Ondine. Los datos serán tratados con la máxima confidencialidad y únicamente con fines asociativos.

Nombre y apellidos del paciente Fecha de nacimiento DNI Nombre y apellidos del tutor Nombre y apellidos de la tutora ¿El paciente tiene hermanos o hermanas? En caso afirmativo, indique si son mayores o menores Correo electrónico Dirección, CP y población Teléfono/s de contacto Mutación Modo de ventilación Modelo de respirador Enfermedades asociadas Otros datos de interés Acepto que los datos del paciente puedan ser públicos en medios de comunicación (página web, redes sociales, etc.) con fines de divulgación de la enfermedad Acepto que la imagen del paciente pueda ser pública en medios de comunicación (página web, redes sociales, etc.) con fines de divulgación de la enfermedad